Definicja

Jadłowstręt psychiczny(anorexia nervosa) jest zaburzeniem odżywiania charakteryzującym się patologicznym stosunkiem do wagi i kształtu ciała (zniekształcone postrzeganie nadwagi), prowadzącym do restrykcji żywieniowych oraz stosowania zabiegów (środki przeczyszczające, ćwiczenia, nadmiar ruchu) mających na celu uzyskanie niskiej masy ciała i szczupłej sylwetki. 

Objawy te prowadzą do szeregu skutków zdrowotnych i wyniszczenia organizmu. W porównaniu z innymi zaburzeniami odżywiania anorexia nervosa ma najwyższy wskaźnik śmiertelności (Herpertz-Dahlmann, Dahmen, 2019). Ze względu na mechanizmy związane z zaburzeniem oraz jego powikłania zdrowotne zarówno sama diagnoza, jak i postępowanie terapeutyczne wymaga współpracy wielu specjalistów (lekarza psychiatry, psychoterapeuty, dietetyka, zespołu medycznego), jak również rodziny pacjenta.

Obraz kliniczny

Wczesne uchwycenie objawów zaburzenia jest często trudne. Ograniczanie jedzenia czy zmiany w kwestii jego kaloryczności związane z potrzebą dążenia do szczupłej sylwetki mogą wystąpić zarówno u osoby, która ma nadwagę, jak i u osoby z wagą w normie, która chce wyglądać „lepiej”. Sukcesy w zrzuceniu wagi dają poczucie kontroli nad własnym ciałem, pozytywnie wpływają na nastrój. Jednak pacjent nie zauważa momentu, kiedy traci kontrolę nad własnym życiem, które staje się całkowicie podporządkowane tematowi wagi, żywienia i wyglądu.

Jadłowstręt psychiczny był niegdyś uważany za chorobę okresu dojrzewania ze względu na to, że szczyt zachorowań zbiega się z okresem dojrzewania, jednak wczesny początek objawów przed 12. r.ż. (Herpertz-Dahlmann, Dahmen,2019) wskazuje na złożoną naturę etiologii tego zaburzenia. U kobiet czasami diagnozuje się anoreksję w wieku średnim lub starszej dorosłości (Watson, Yilmaz, Thornton, Hubel, Coleman, Gaspar, Bulik, 2019). Zaburzenie to najczęściej dotyczy kobiet, ale występuje także u płci męskiej. Różnice między obiema płciami dotyczą skutków zdrowotnych – u kobiet występuje zanik miesiączki, u mężczyzn spadek poziomu testosteronu i utrata potencji seksualnej. Poza tym inne następstwa odchudzania się są podobne u obu płci. Różnice dotyczą także obieranego celu, ponieważ u kobiet celem jest odchudzenie się (najczęściej ideałem są szczupłe nogi, płaski brzuch), u mężczyzn widoczne jest dążenie do szczupłej sylwetki, z jednoczesną poprawą definicji mięśni (Gorrell, Murray, 2019).

Dzieci i młodzież mogą prezentować dodatkowo inny wzorzec oparty nie tyle na utracie masy ciała, ale na braku jej przyrostu zgodnie z oczekiwaniami opartymi na indywidualnej trajektorii rozwoju. Żeby można było rozpoznać zaburzenie jako anorexia nervosa, dodatkowo muszą występować pozostałe kryteria, czyli wzorzec zachowań zapobiegających przywróceniu prawidłowej masy ciała związany z obawą przed przyrostem masy ciała oraz znaczenie niskiej masy ciała dla samooceny.

W obrazie klinicznym pacjentów z anorexia nervosa występują różnorodne zachowania związane z ich lękami. Niektórzy pacjenci anorektyczni mogą całkowicie odmawiać jedzenia i picia z powodu lęku przed przybraniem na wadze. Inni mają chorobliwy lęk przed przełknięciem śliny czy myciem zębów, ponieważ uważają, że może to przyczynić się do przybrania na wadze (np. „tłuszcz” zawarty w paście do zębów). Pacjenci mogą wykazywać brak przybierania na wadze w miarę upływu czasu, a nawet spadek wagi oraz zahamowanie wzrostu z powodu różnych ograniczeń związanych ze spożywaniem pokarmu, nadmiernego wysiłku fizycznego albo prowokowania wymiotów w celu utraty wagi.

Pozostałe następstwa choroby, takie jak zaburzenia hormonalne, hematologiczne, biochemiczne, kardiologiczne oraz pogorszenie funkcji różnych narządów w przebiegu anorexia nervosa zależą od stopnia niedożywienia i stanu utraty masy ciała. Ze względu na odrębny charakter diagnozy (kardiologiczna, endokrynologiczna, internistyczna diagnoza lekarska) pominięto tu dokładne dane dotyczące parametrów powikłań somatycznych zaburzenia. Osoby chorujące na jadłowstręt psychiczny często wykazują opór przed leczeniem ze względu na egosyntoniczny charakter objawów. Powoduje to, że nie mają krytycznego stosunku do stanu własnego zdrowia ani zagrożeń zdrowotnych związanych z ekstremalnymi postami a zaburzenie staje się istotną częścią tożsamości, przez którą definiują siebie. Dlatego też w większości wypadków konieczne jest leczenie przymusowe. Wskazaniem do leczenia szpitalnego są:

1. szybka i znaczna utrata masy ciała (najlepiej w odniesieniu zarówno do BMI, jak i do siatki centylowej),
2. zły stan somatyczny, zwłaszcza bradykardia, spadek ciśnienia krwi, zaburzenia metaboliczne,
3. nieskuteczność dotychczasowego leczenia ambulatoryjnego, dysfunkcyjność rodziny lub wyczerpanie jej możliwości radzenia sobie z chorobą.
    

DIAGNOZA KRYTERIALNA

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne w klasyfikacji DSM-5 oraz ICD-11 dla anorexia nervosa skupiają się na:

1. ograniczaniu podaży energii w stosunku do zapotrzebowania, prowadzącym do istotnie niskiej masy ciała w stosunku do wieku, płci, trajektorii rozwojowej i stanu zdrowia fizycznego oraz podejmowaniu zachowań kompensacyjnych, takich jak prowokowanie wymiotów czy nadmierny wysiłek fizyczny w celu spalenia kalorii,
2. intensywnym lęku przed przybraniem na wadze czy otyłością, nawet gdy masa ciała jest niedostateczna,
3. zaburzeniu sposobu odczuwania własnej masy lub kształtu ciała, braku świadomości powagi obecnej niskiej masy ciała, nadmiernym wpływie masy ciała na samoocenę.
    

Obowiązkowym kryterium jest tu zwłaszcza występowanie obaw związanych z wagą i kształtem ciała (Gałecki, Pilecki, Rymaszewska, 2018).

Kryteria diagnostyczne

Jadłowstręt psychiczny – anorexia nervosa (F50.0) a inne zaburzenia związane z ograniczaniem przyjmowania pokarmów w klasyfikacjach

Klasyfikacja DSM-5 usunęła z kryteriów diagnostycznych brak miesiączki, ponieważ nie można go ocenić u mężczyzn ani u kobiet przed pierwszą miesiączką. 

Rozróżnia ponadto dwie postacie anorexia nervosa: ograniczającą (restrykcyjną) oraz postać z napadami objadania się.

Postać ograniczająca charakteryzuje się stosowaniem głodówek, diet odchudzających oraz przesadnie ciężkich ćwiczeń fizycznych. Nie występuje tu natomiast nadużywanie substancji przeczyszczających czy prowokowanie wymiotów w celu redukcji masy ciała.

W przypadku postaci z napadami objadania się występuje regularne objadanie się lub przeczyszczanie nawet po spożyciu niewielkiej ilości pokarmu.

W związku z zaabsorbowaniem myślami o jedzeniu i chorobliwym lękiem przed otyłością może się pojawić szereg objawów związanych z ograniczaniem jedzeniem, ale niespełniających wszystkich wymaganych kryteriów do postawienia rozpoznania anorexia nervosa. Mogą to być rozpoznane niespecyficzne zaburzenia odżywiania lub niespecyficzna anoreksja. Jak podają obserwacje kliniczne, w przypadku pacjentów dziecięcych częściej można rozpoznać te postacie zaburzeń odżywiania, które nie wiążą się z zaburzeniami w postrzeganiu kształtu i wagi ciała. Rzadziej cierpią też oni  na anorexia nervosa o typie objadanie/przeczyszczanie.

U młodszych pacjentów z zaburzeniami odżywiania często obserwuje się obsesyjne uprawianie sportu celem zachowania szczupłej sylwetki (Herpertz-Dahlmann, Dahmen, 2019). Z kolei pacjenci z rozpoznaniem zaburzeń odżywiania polegających na ograniczaniu lub unikaniu przyjmowania pokarmów (AFRID) w odróżnieniu od pacjentów z rozpoznaniem anorexia nervosa nie prezentują zaburzeń w postrzeganiu masy i kształtu ciała. Celem ograniczania pokarmów nie jest tu przede wszystkim utrata masy ciała i lęk przed otyłością, ale może wynikać to z trudności sensorycznych w odbiorze pokarmu, braku odczuwania głodu lub lęku związanego z awersyjnymi doświadczeniami dotyczącymi jedzenia (np. zakrztuszenie się).

W kategorii „Inne określone zaburzenia odżywiania (Other specified or eating disorder)” umieszczone są jednostki chorobowe powodujące istotne kliniczne cierpienie i zaburzenie funkcjonowania pacjenta, ale niespełniające wszystkich kryteriów diagnostycznych do postawienia rozpoznania. Klasyfikacja ICD-11 
nie wyodrębnia atypowego jadłowstrętu, natomiast w klasyfikacji DSM-5 umiejscowiona jest ona w kategorii „Inne określone zaburzenia karmienia lub odżywiania”. Atypowy jadłowstręt psychiczny może obejmować osoby z BMI w normalnym zakresie, które poza tym objawowo przypominają osoby z jadłowstrętem psychicznym. Nieokreślone zaburzenia jedzenia rozpoznaje się natomiast w przypadku występowania u pacjenta objawów zaburzeń odżywiania nietypowych dla innych kategorii diagnostycznych lub też w przypadku utrudnień w zebraniu wywiadu klinicznego.

W związku z tym, że kryterium anorexia nervosa dotyczące zaburzeń w postrzeganiu kształtu i masy ciała często jest niedostępne w bezpośredniej obserwacji, istotnym jego przejawem mogą być zachowania, takie jak przeglądanie się w lustrze, porównywanie się z innymi szczupłymi osobami, wypowiedzi na swój temat zawierające krytyczną ocenę wagi i wyglądu, maskowanie wyglądu poprzez luźny ubiór.

Stosunek do jedzenia uwyraźnia się poprzez:

• liczenie kalorii,
• wymawianie się od jedzenia,
• drażliwość w tematach okołojedzeniowych,
• zostawianie większej ilości jedzenia na talerzu,
• niechęć do jedzenia w towarzystwie,
• zbyt długie rozwleczone w czasie przeżuwanie pokarmów,
• wypluwanie jedzenia do chusteczki itp.
   

Diagnoza stanu odżywienia

W diagnozie medycznej zaburzeń odżywiania najważniejszą rolę pełni wywiad, ocena stanu odżywienia według wskaźnika BMI oraz siatek centylowych, badania laboratoryjne oraz odniesienie do kryteriów klasyfikacyjnych zawartych w jednej z obowiązujących klasyfikacji.

W Polsce...