DIAGNOZA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA

W diagnozie zaburzeń odżywiania najważniejszą rolę odgrywa wywiad, ocena stanu odżywienia według wskaźnika BMI oraz siatek centylowych, badania laboratoryjne oraz odniesienie do kryteriów klasyfikacyjnych zawartych w jednej z obowiązujących klasyfikacji.

Wywiad powinien uwzględniać początek objawów i kontekst ich pojawienia się zarówno w odniesieniu do aktualnej sytuacji życiowej osoby chorującej, jak i celów, jakie wiązała z ograniczaniem jedzenia. Istotną kwestią jest samoocena, stosunek do wagi i wyglądu, jak również krytycyzm wobec objawów, co ma wpływ na motywację pacjenta do leczenia. Ważne jest ustalenie charakteru objawów, stopnia ich nasilenia, czasu ich trwania oraz częstości. Wszystkie te wytyczne mają znaczenie w różnicowaniu między zaburzeniami odżywiania, o czym wspomniano wcześniej przy opisie poszczególnych zaburzeń.

W wywiadzie ważną kwestią jest także ocena wzorców żywieniowych w środowisku pacjenta, występowanie zaburzeń odżywiania w rodzinie oraz zmiany, jakie zaistniały w życiu samego pacjenta i jego rodziny w związku z wystąpieniem zaburzeń odżywiania. Jest to istotne z tego względu, że środowisko pacjenta, zwłaszcza odnosi się to do dzieci i młodzieży, ma zasadnicze znaczenie dla wsparcia go w procesie leczenia, ale może również, często w sposób niezamierzony wzmacniać jego objawy. 

Czynnikami spustowymi dla wystąpienia problemów w odżywianiu mogą być m.in. komentarze innych osób dotyczące żywienia lub wyglądu danej osoby albo też ograniczenia żywieniowe podejmowane przez kogoś ze środowiska pacjenta. Istotne jest pytanie nie tylko o liczbę i jakość posiłków, ale również o kwestie aktywności fizycznej (w zaburzeniach odżywiania może ona być środkiem służącym spalaniu kalorii) oraz stosowanie środków przeczyszczających, odwadniających, mocnych przypraw. 

W ocenie stanu odżywienia niską masę ciała definiuje się jako wagę mniejszą niż minimalnie oczekiwana. Klasyfikacje zalecają stosowanie wskaźnika BMI (Body Mass Index). Oblicza się go, dzieląc masę ciała wyrażoną w kilogramach przez wzrost wyrażony w metrach podniesiony do kwadratu. BMI może być jedynie wstępną informacją co do stanu odżywienia organizmu i jako jedyne kryterium może okazać się mylące, ponieważ nie uwzględnia muskulatury, masy kości, zatrzymania płynów w organizmie itp. Interpretacja wyniku BMI u dorosłych i u dzieci różni się, ponieważ masa ciała w czasie rozwoju fizycznego zależy nie tylko od wzrostu, ale również od wieku i płci, dlatego też istotne jest tu odniesienie do siatek centylowych odpowiednich dla płci dziecka i wieku dziecka, jak również dla dzieci urodzonych przedwcześnie i z wybranymi chorobami.

W Polsce stosuje się siatki centylowe opracowane na podstawie badań dzieci warszawskich (Palczewska, Niedźwiedzka, 2001). Określone w ten sposób normy należy odczytać następująco:

• BMI większe lub równe 5 centylowi, a mniejsze od 85 centyla – norma,
• BMI powyżej 85 centyla – nadwaga,
• BMI powyżej 95 centyla – otyłość,
• BMI poniżej 5 centyla – niedowaga.
   

Jak podają autorki jednej z najnowszych publikacji na temat zaburzeń odżywiania, większość badań europejskich i amerykańskich wykorzystuje 10 percentyli jako próg masy ciała do rozpoznawania anoreksji u dzieci i młodzieży. Autorki podkreślają, że pacjenci spełniający wszystkie kryteria diagnostyczne z wyjątkiem kryterium masy ciała powinni zostać włączeni do kategorii diagnostycznej: nietypowa anorexia nervosa (Herpertz-Dahlmann, Dahmen, 2019).

Badanie psychologiczne osoby z zaburzeniami odżywiania w szczególny sposób uzależnione jest od nawiązania kontaktu z pacjentem i zdobycia jego zaufania. Ma to znaczenie zarówno u tych pacjentów, którzy mają ograniczony krytycyzm w stosunku do objawów, jak i osób, które wstydzą się objawów (jak w przypadku osób z bulimia nervosa czy zespołem objadania się). Badanie psychologiczne w dużej mierze opiera się na pogłębionym wywiadzie, podobnie jak opisany powyżej z uzupełnieniem o część dotyczącą przekonań pacjenta na temat jego wagi, ciała, jedzenia i jego kaloryczności, potrzeb i celów w tym zakresie oraz podejmowanych zachowań związanych z żywieniem i kontrolą masy ciała.

Bardzo ważna jest świadomość pacjenta odnosząca się do fizycznych i emocjonalnych odczuć związanych ze spożywaniem pokarmu. U pacjentów ograniczających jedzenie może to być uczucie pełności towarzyszące spożyciu nawet minimalnej ilości posiłku oraz poczucie niezadowolenia lub winy w sytuacji, kiedy są przymuszani przez otoczenie do spożywania posiłków. U pacjentów z napadami jedzenia natomiast często jednym z powodów napadów jedzenia są trudności w radzeniu sobie z napięciem emocjonalnym, a poczucie winy występuje po napadach objadania. Do oceny postrzegania obrazu własnego ciała w przypadku młodszych pacjentów można poprosić o narysowanie siebie aktualnie i takim siebie, jakim chciałby wyglądać.

Jeżeli chodzi o narzędzia kwestionariuszowe do oceny zaburzeń odżywiania, to w chwili obecnej w Polsce mało jest narzędzi znormalizowanych do oceny klinicznej oraz narzędzi na przykład typowo przystosowanych do badania dzieci i młodzieży. Należy także zaznaczyć, że narzędzia kwestionariuszowe nie powinny być stosowane bez przeprowadzenia dokładnego wywiadu w przypadku dzieci i młodzieży z ich rodzicami oraz dokładnej diagnostyki medycznej. Jest to istotne z tego względu, ponieważ wielu pacjentów z zaburzeniami odżywiania, zwłaszcza cierpiących na anorexia nervosa, nie ma krytycznej oceny własnego stanu zdrowia. Wyniki kwestionariuszy mogą więc nie odzwierciedlać rzeczywistego stanu pacjenta.

W Polsce funkcjonuje przetłumaczona przez C. Żechowskiego wersja kwestionariusza do badania zaburzeń odżywiania Eating Disorder Inventory (EDI). Kwestionariusz może być stosowany u osób od 14. r.ż. (Żechowski, 2008). Trzecia wersja tego kwestionariusza stosowana na świecie została zmodyfikowana również do stosowania u pacjentów z cukrzycą typu 1 (Berioli, Cerguiglin, Ceccarini, Grohmann, Principi, Esposito, 2017).

Innym zaadaptowanym w Polsce kwestionariuszem jest Kwestionariusz Zachowań Związanych z jedzeniem pozwalający na badanie tendencji do przejadania się lub powstrzymywania od jedzenia. Kwestionariusz ten służy głównie do oceny zagrożenia nadwagą lub otyłością u osób z prawidłową masą ciała (Ogińska-Bulik, 2004).

Wszystkie wspomniane wyżej testy nie są jednocześnie opracowane i znormalizowane do różnych grup wiekowych w Polsce, w związku z czym stosowanie ich w diagnozie klinicznej może mieć charakter jakościowy, polegający na poszerzeniu informacji o pacjencie niż jako w pełni miarodajna baza do tworzenia wiążącej diagnozy. Na świecie stosuje się m.in. kwestionariusz samoopisowy Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) oraz jego dziecięcą wersję CheDE-Q dla dzieci od 8 do 14 lat (Herpertz...